2019年上半年中国医保支付结构优化及影响行业变革因素分析[图]

    伴随着人口老龄化、慢性病患病率显著增长，新设备、新技术、新药品不断应用于临床以及医保筹资增速放缓、医保目录调整节奏加快等因素，医保资金的收支压力与日俱增。医保支付结构优化是趋势，未来资金使用更趋合理化，医保资金的腾笼换鸟将深刻影响行业变革。

    2018年5月31日，在《深化党和国家机构改革方案》印发两个月后，国家医疗保障局正式挂牌，根据国务院机构改革方案，医保局整合了人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，原国家卫计委的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，以及民政部的医疗救助职责，基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。新的国家医疗保障局兼具市场准入、药品定价、医保支付等职能，未来有望真正做到“三医联动”，在医保控费和扩大保障方面做到更加精细化管理，医保局的成立有望加速医保支付方式改革的进程。

    国家医保局首次实现了三大基本医疗保险的统一管理，作为医疗的主要支付方，同时参与到医疗定价和诊疗行为引导中，将大大提高定价、支付等政策推进的效率。医保局的成立为行业后端政策的制定与落实奠定了坚实的基础，医改将步入深水区深刻影响着未来产业变革。

国家医疗保障局职能

数据来源：公开资料整理

    国家医保目录调整呈现加速态势，覆盖范围不断拓展助推临床用药可及性大幅提升。自2017年起，国内已进行了一轮国家医保目录调整以及三轮医保谈判目录调整，医保目录的调整节奏呈现加快趋势。随着医保目录的不断扩充，更多的临床价值高的癌症、罕见病以及重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急抢救用药、职业病特殊用药等纳入医保支付，临床用药的可及性大幅提升。

2018-2019年国家医保目录调整情况

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    2019年4月17日国家医保局发布《2019年国家医保药品目录调整工作方案》，即将对国家医保目录以及新一轮医保谈判目录进行调整，具体包括药品调入和药品调出两项内容，此次调入的西药和中成药应当是2018年12月31日（含）以前经国家药监局注册上市的药品。按照工作方案披露的工作程序，药品目录调整分为准备、评审、发布常规准入目录、谈判、发布谈判准入目录5个阶段，常规目录预计2019年7年发布、谈判准入目录预计2019年9-10月发布。

    医保筹资增长逐渐放缓，结余率处于历史低水平位置。2018年城镇基本医疗保险实现总收入20233.22亿元，同比增长14%，总支出16789.43亿元，同比增长17%，由于两保合一渐进尾声，同比口径下收入增速与支出增速较往年同期有所下滑。城镇基本医疗保险全年实现结余3443.79亿元，结余率为17%；实现累计结余21694.57亿元，累计结余率为129%，均处于历史较低水平位置。伴随着我国人口老龄化迅速攀升，慢性病患病率显著增长，新设备、新技术、新药品不断应用于临床，医疗费用支出高企，我国医保资金面临着较大的收支压力问题。

2008-2018年我国城镇基本医疗保险累计结余情况

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    行业的发展与居民的医疗总需求息息相关，而医疗总需求又与医保支出的规模与增速关系紧密，医药行业的发展往往是医保支付端驱动的。然而，随着参保人数难以继续大幅增加，未来医保收入主要来源于人均收入增长与财政补贴，然而我们预计后两者难以支撑医保收入保持较快增长。从更长远的角度来看，人口老龄化的到来将进一步缩小医保收入的来源，未来医保收支压力将与日俱增。

    在无大量医保增量资金支持的大背景下，医保基金的支付能力与居民日益增长的医疗需求之间的矛盾将会逐渐激化，解决矛盾的办法一是通过商业医疗保险的介入扩展医保资金的来源，二是通过医保控费以及优化支付结构，腾挪空间满足新增的医疗需求。然而，商业医疗保险的发展尚处于初步发展阶段，未来短时间内很难满足医保收支缺口，未来医保控费仍将是主旋律。

2014-2018年我国基本医疗保险历年参保人数（亿人）

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2014-2018年城镇职工基本医疗保险参保人员结构（亿人）

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    优化结构本质上是存量医保资金的腾笼换鸟，通过压缩辅助用药、降低过期原研药与仿制药的价格以及按病种付费、按人头付费等多种医保支付方式改革，不仅在三医联动后为医疗服务提价的医保支付提供重要支撑，而且为新纳入医保目录品种、医保谈判品种、大病医保的支付以及创新药、临床急需用药的普及性腾挪空间，提升医保资金的运用效率。

    我国医保资金使用效率尚待提高，未来使用将趋合理化。辅助用药仍占据较大比例：虽然近年来辅助用药在样本医院市场的销售额占比逐年下滑，但仍维持较高水平。2018年第四季度重点城市样本医院（>=100床位）的临床用药结构中，治疗性用药占比约42%，而辅助用药仍占据着约23%的市场份额。根据调查数据显示，从2015年至今全国各地约有16个省（市）出台对辅助用药或重点监控用药的政策18个，近期卫健委披露国家版辅助用药目录拟于近期下发，未来辅助用药将得到持续压缩。2）大量专利过期原研药仍然占据主要的市场，加快推动通过仿制药一致性评价以及带量采购、医保支付标准改革等配套措施，未来将逐步替代原研药以节省医保资金，提升资金使用的效率。

2018Q4国内重点城市样本医院用药结构占比

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    医疗保障改革涉及利益主体多，管理链条长，平衡难度大，特别是医改进入深水区，利益主体多元化诉求日益明显，深化改革需要付出更大努力。医保局成立后，医疗保障工作的总体思路将逐步从以增量为主转向更加关注存量改革、从被动支付转向主动购买、从碎片化转向更加强调统一性，对医疗保障作出根本性、整体性、系统性及长远性的制度安排。

    医疗保障重点改革将从完善制度体系建设、深化重点领域改革、加强医保基金管理、夯实医保工作基础等四个重点方向着手，有望真正做到“三医联动”，在医保控费和扩大保障方面做到更加精细化管理，医保局的成立有望加速医保支付方式改革的进程。

我国医疗保障工作的总体思路与重点改革方向

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    近年来，医药行业内部分化加剧，分化的背后是临床用药结构的改变，而这又源于医保支付结构的动态调整，医保资金的腾笼换鸟将深刻影响行业变革。

    相关报告：智研咨询发布的《2019-2025年中国医保信息化行业市场潜力现状及投资战略研究报告》