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2018年中国医保IT行业未来发展趋势分析:DRGs全面推广,百亿空间待挖掘[图]

2019年10月29日 14:21:38字号:T|T

    根据医保局的工作职责,三大医保局信息系统产品体系有望加速建设,医保IT行业面临历史性发展机遇,未来成长空间广阔。医保局信息系统三大产品体系分别是医保业务系统、医保基金管理系统、药品招标采购平台。

    从2012年开始全国公共财政支出中用于人社信息化建设的费用逐年稳步增长,2018年费用规模达到22.40亿元,同比增长11.78%。

2012-2018年人社IT财政支出及增长(单位:亿元,%)

数据来源:公共资料整理

    相关报告:智研咨询发布的《2020-2026年中国医保信息化产业运营现状及发展前景分析报告

    一、医保IT系统升级换代在即,未来2-3年行业爆发式增长

    1.医保局成立后顶层设计新一代医保系统,医保IT系统升级换代在即

    医疗保险属于五类社会保险中的一种,社会保险统归人力资源与社会保障部管理,医疗保险系统为大社保系统中的一部分。而2018年新设立的医保局与人社部平级,并且医保局汇集了人社部、卫健委、发改委等多部委的行政职能,在医疗体系内具备较强的话语权。医保局根据自身的业务需求以及最新的信息技术,顶层设计了新一代医保信息系统。目前国家医保局层面的新一代医保信息系统正处建设期,待系统建设完毕,将以统一的技术标准和数据标准进行全国性的推广。

    从国家医保局IT系统招投标情况来看,新系统一共包含9个包段,共计16套系统,系统包含内部统一门户子系统、内部控制子系统、跨省异地就医管理子系统、支付方式管理子系统、医疗服务价格管理子系统、药品和医用耗材招采管理子系统、公共服务子系统、信用评价管理子系统、基金运行及审计监管子系统、医疗保障职能监管子系统、宏观决策大数据应用子系统、运行监测子系统、基础信息管理子系统、医保业务基础子系统、应用支撑平台子系统、应用系统集成服务。9个包段中第8包属于医保系统的基础核心系统。而久远银海中标了其中的第2包和第8包,负责跨省异地就医管理子系统、基础信息管理子系统、医保业务基础子系统、应用支撑平台子系统建设。

国家医保局信息系统中标情况

包段
包名称
中标人
1
内部统一门户子系统
内部控制子系统
东软集团股份有限公司
2
跨省异地就医管理子系统
四川久远银海软件股份有限公司
3
支付方式管理子系统
医疗服务价格管理子系统
创智和宇信息技术股份有限公司
4
药品和医用耗材招采管理子系统
厦门海西医药交易中心有限公司
5
公共服务子系统
信用评价管理子系统
易联众信息技术股份有限公司
6
基金运行及审计监管子系统
医疗保障只能监管子系统
上海金仕达卫宁软件科技有限公司
7
宏观决策大数据应用子系统
运行监测子系统
平安医疗健康管理股份有限公司
8
基础信息管理子系统
医保业务基础子系统
应用支撑平台子系统
易联众信息技术股份有限公司
四川久远银海软件股份有限公司
创业慧康科技股份有限公司
9
应用系统集成服务
东华软件股份公司

数据来源:公共资料整理

    2.20亿左右市场需要短期内将释放,行业迎来高景气拐点

    前我国医保是地市统筹,因此医保系统主要建设单位为省及地市医保局。根据数据,医保核心业务系统升级换代,省级以及省会城市系统升级换代的费用大约在500万元-1000万元,而地市级大约在300-500万元,市场空间大约在20亿元左右。

医保业务系统升级改造市场空间测算

单位
数目
升级改造费用
市场规模
省级医保局
31
500万元-1000万元
约20亿
地市级医保局
334
300万元-500万元

数据来源:公共资料整理

    二、DRGs全面推广,百亿空间待挖掘

    1.医保局DRGs已开启全国试点,有望全国全面推广

    2019年6月5日,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定了北京、天津、河北省邯郸市等30个城市作为疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市。《通知》要求各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,确保完成各阶段的工作任务,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。预计2021年也将启动基于各省试点城市经验进行省内推广工作。

DRGs试点的重要任务

重点任务
主要内容
健全DRG付费的信息系统
各试点城市要在统一使用国家制定的疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目编码的基础上,根据DRG付费的要求,完善医保付费信息系统,处理好与试点医疗机构的数据接口,确保试点医疗机构与医保支付系统的顺畅对接。
制定用于医保支付的DRG分组
各试点城市要按照国家制定的DRG分组技术规范的要求,在核心DRG(A-DRG)的基础上,根据当地实际,制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准,实现医保支付使用的DRG分组框架全国基本统一。
统一DRG医保信息采集
各试点城市要按照国家试点工作组的要求和医保信息采集标准,组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据。在模拟测试阶段,按照国家统一的医保信息采集标准采集医疗机构相关数据,并统一报送。
不断完善医保支付政策和经办管理流程
各试点城市及所在省份要按照国家DRG付费工作组的要求,参与和配合医保支付政策和经办管理流程的制定工作,并根据当时实际进一步完善医保支付政策、经办管理流程和定点管理协议,不断健全DRG支付体系。
加强对医保定点医疗机构的管理
要指导参与DRG试点的医疗机构完善内部医疗管理制度,强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管,健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制,充分发挥医保支付的激励约束作用。

数据来源:公共资料整理

    2.医保端+医院端DRGs市场百亿规模,行业空间广阔

    DRGs主要是通过数据的聚合、分类、集成、处理、挖掘和模型优化,实现住院病人医保费用预算和费用支付精细化的闭环管理。要实现DRGs模式的落地,需要相关信息系统做支撑。

DRGs运营逻辑流程

数据来源:公共资料整理

    DRGs分组器是DRGs系统中不可或缺的部分,但DRGs落地还需要其他系统做支撑,比如部署于医保中心的全病种分组付费管理系统(实现区域内住院病种医保病种定价、付费管理、费用监控),医院DRGs平台系统(提供病案首页数据质量控制、费用指标精细化监控、异常数据精准追溯服务等功能),医保DRGs监控系统(提供医疗费用稽核、医院协同管理等功能)。DRGs政策若要真正落地,需要区域内DRGs信息系统(医保局端DRGs以及医院端DRGs)支撑。

DRGs系统体系简示图

数据来源:公共资料整理

    根据数据,地市级医保局初步建设DRGs系统费用大约在1000万左右,其中包含数据的清洗、DRGs咨询、信息系统建设等费用。但DRGs分组以及收费标准会随着医药行业发展以及政策变化而变化,因此医保局DRGs系统不仅需要系统的运维服务,而且需要DRGs标准的咨询服务。预计系统建成后的运维服务费用约为200万元-300万元。从医院端DRGs来看,三级医院建设DRGs系统的费用约100万元-200万元,

    三级医院全国约2300多家;二级医院约50万元-100万元,二级医院全国约8000多家。医院DRGs系统建设完毕后,后续每年收取10%左右的系统运维费用。医保及医院端DRGs系统建设的市场空间将达140亿元,运维服务费用约20亿元。DRGs系统市场空间广阔,有望打开医保信息化成长空间。

-
数目(个)
单价
市场规模
医保局端
334
建设:约1000万元
约30亿元
服务:200-300万元/年
约10亿元/年
医院端
三级医院
约2300
100-200万元/套
约50亿元
二级医院
约8000
50-100万元/套
约60亿元
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