2013年美国医药福利管理（PBM）分析

    内容摘要：个提供全面服务的PBM的职能包括：协助制定药品福利计划；处理药品赔付申请；审查处方药以发现并防止药品的相互干扰作用；制定鼓励使用低成本的通用名药和品牌药的计划。

    美国PBM业务的主要内容

    PBM是财务独立的从事处方药利益管理的中间机构，其前身包括索赔处理公司、邮购药品公司、补充医疗保险公司以及HMO等。两方面的原因促成这些公司向PBM公司演化：一是不断增长的控制药品费用的社会要求；另一个重要条件是有关数据的电子化和全国范围内的数据联网和共享。PBM的签约客户主要有：健康维护组织（HMO）、雇主、行业协会或联盟、医疗服务机构、医保计划组织等。PBM业务的核心目标是提高医保资金的利用效率，通常的控制药品利润和降低医疗费用的方法大致可以分为疾病状态管理、药品使用管理、处方管理、流通体系改造和消费者成本分担5个部分。在美国70%的地区、45%人口的用药需要通过PBM管理系统来完成。

    美国PBM业务内容介绍：

    1、疾病状态管理：针对特定的疾病（如糖尿病和哮喘）进行管理，提高患者对医疗措施和医生的依从性，目的在于提高患者的长期健康保障，并且着眼于整个疾病过程来降低医疗费用。但这种模式的效果难以记录，研究和推广也比较困难。

    2、药品使用管理：具体措施比较多样化：一是控制药品使用数量；二是使用权批准，主要是限制新药和昂贵药的使用，包括没有必要或者有潜在危险的药物，通过事先的控制来促进低价和安全的药品使用；三是药品使用评价，是处方发生之后对药物处方和使用行为的评价和干预。

    3、处方集管理：最常见的具体形式是基本药品目录，目的是在保证治疗和干预效果的前提下，促进使用低成本的或者成本效果最佳的药物。当需要对目录所载某类药品进行增减时，PBM将综合考虑临床安全性和用药经济性的双重影响：临床安全性方面，PBM下设的药学和医学治疗委员会负责评价药品有效性，如果该药品在有效性方面比其他药品有优势性，则仍然可以保留；用药经济性方面，PBM将与药品生产企业就其生产的药品进入用药目录时所交纳的折扣进行谈判。这个折扣据调查在5%~25%之间。通过这种方式，PBM可以影响药品流通过程，从而提高买家的议价实力。

    4、流通体系管理：通过对个人获得药品途径的进行管制来控制药物滥用和降低医疗费用。促进药品邮购业务的发展。

    5、需方费用负担：这是针对保险中雇主和雇员的负担比例进行调整，在一定条件下，雇员比例的提高会降低其使用昂贵药物的动力，对此，针对不同价格的药物制定不同的支付比例。鼓励使用非专利药品。

    综合上述的服务内容，一个提供全面服务的PBM的职能包括：协助制定药品福利计划；处理药品赔付申请；审查处方药以发现并防止药品的相互干扰作用；制定鼓励使用低成本的通用名药和品牌药的计划。

    这些职能都是基于PBM在患者、医生、药店和保险提供人之间沟通财务和卫生保健信息的能力。

    由于上述的运行机制，分析PBM的盈利模式如下：

    起初的PBM的功能主要是中介，帮保险公司审核保单收取服务费，同时收取管理费。后来随着PBM业务的不断壮大，PBM公司可以通过处方集对药品使用有一定的限制，通过邮购或者网购渠道影响药品的市场范围，从而在与药品供应商的谈判中议价能力逐渐增强，对消费零售端的控制力也逐渐增强，盈利点随之增加。

    综合来说，美国PBM公司在医院、病人和药厂、药房等几个终端之间进行协调，依靠规模优势获得较好的溢价能力，最终形成几大厂家的寡头垄断格局，利润可观。