2019年中国职工基本医疗保险现状及改革方向分析[图]

医疗保险管小红 2020-07-31 05:37 来源：智研咨询

一、基本医疗保险概念及相关政策

基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。

随着我国经济发展水平的提高及政府和相关研究领域的重视，以及为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点工作，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

城镇职工基本医疗保险它与城镇居民医疗保险有以下四方面区别

资料来源：智研咨询整理

国家出台了一系列政策对基本医疗保险进行大力扶持，目前，我国城镇职工基本医疗保险制度的实施运行已满15年，国家针对基本医疗保险的政策规划不断出炉，为行业我国基本医疗保险事业发展提供了良好的政策环境。

基本医疗保险相关政策

日期	部门	相关政策	概述
2016年1月3日	国务院	《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》	整合城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。
2017年1月19日	国务院办公厅	《关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》	为贯彻落实党的十八届五中全会精神和《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》，根据《中国人民代表大会常务委员会关于授权国务院在河北省邯郸市等12个试点城市行政区域暂时调整适用〈中华人民共和国社会保险法〉有关规定的决定》
2017年6月20日	国务院办公厅	《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》	医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用
2019年6月20日	国家医疗保障局	《关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》	为加快推进医疗保障标准化建设，我局研究起草了《医疗保障标准化工作指导意见》，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。
2020年2月28日	国家医保局、人力资源社会保障部	《关于调整规范《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》部分药品名称等的通知》	为做好《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）的落地实施工作，经核实、研究，现决定对目录中部分药品名称等内容进行调整规范，并对部分药品的医保目录归属进行了认定。
2020年7月10日	国务院办公厅	《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》	医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。特别是在抗击新冠肺炎疫情过程中，及时出台有关政策，把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金，确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治，体现了我国社会主义制度的优越性。但也要看到，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。为全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线
2018年7月6	国家医保局、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委	《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》	城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）是全民医保制度的重要内容，对保障城乡居民公平享有基本医保权益、助力打赢脱贫攻坚战和为全面建成小康社会奠定健康基础具有重要意义。党的十九大提出，要完善统一的城乡居民医疗保险制度。为深入贯彻落实党的十九大精神，进一步加强制度整合，理顺管理体制，提升服务效能

资料来源：智研咨询整理

二、职工基本医疗保险现状分析

1、职工基本医疗保险参保人员分析

城镇居民基本医疗保险自2007年试点2010年在中国铺开以来，取得了明显的成效，制度的覆盖面逐步扩大，参保人数也稳步增长。2019年中国职工基本医疗保险（以下简称职工医保）个人账户累计结存8426亿元。

2018年中国参加职工医保31681万人，同比增长4.5%；2019年中国参加职工医保32925万人，同比增加1244万人，增长3.9%。

2018-2019年中国参加职工医保人数及增长走势

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2018年中国在职职工参加职工医保23308万人，同比增长4.6%；2019年中国在职职工参加职工医保24224万人，同比增长3.9%。

2010-2019年中国职工医保在职参保人数及增长走势

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

相关报告：智研咨询发布的《2020-2026年中国基本医疗保险行业发展现状调查及发展趋势分析报告》

2018年中国参加职工医保职工中退休职工8373万人，同比增长4.2%。在职退休比为2.78。2019年中国参加职工医保职工中退休职工8700万人，同比增长3.9%。在职退休比为2.78。

20102019年中国职工医保退休参保人数及增长走势

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2018年中国企业、机关事业、灵活就业等其他人员这三类参加职工医保的参保人（包括在职职工和退休人员）分别为21520万人、6119万人、4042万人，分别同比增加887万人、159万人、312万人，分别占参保总人数的67.9%、19.3%和12.8%。2019年企业、机关事业、灵活就业等其他人员这三类参保人（包括在职职工和退休人员）分别为22267万人、6232万人、4426万人，分别同比增加747万人、113万人、384万人，分别占参保总人数的67.6%、18.9%和13.4%。

2017-2019年中国职工医保参保人员情况

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2017-2019年中国工医保参保人员结构情况

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2018年我国职工医保统账结合和单建统筹参保人员分别为29001万人、2680万人，分别占职工医保参保总人数的91.5%和8.5%。2019年我国职工医保统账结合和单建统筹参保人员分别为30235万人、2690万人，分别占职工医保参保总人数的91.8%和8.2%。

2018-2019年中国职工医保统账结合和单建统筹参保人员及占比情况

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2、基金收支规模分析

2018年我国职工医保基金收入13538亿元，同比增长10.3%；基金支出10707亿元，同比增长13.1%。2019年我国职工医保基金（含生育保险）收入15845亿元，同比增长10.7%；基金（含生育保险）支出12663亿元，同比增长10.4%。

2018-2019年我国职工医保基金收入及增长走势

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2018-2019年我国职工医保基金支出及增长走势

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2018年中国职工医保统筹基金收入8241亿元，同比增长7.8%；统筹基金支出6494亿元，同比增长12.7%；统筹基金当期结存1747亿元，累计结存11466亿元。2019年我国职工医保统筹基金（含生育保险）收入10005亿元，同比增长10.9%；统筹基金（含生育保险）支出7939亿元，同比增长9.4%；统筹基金（含生育保险）当期结存2066亿元，累计结存（含生育保险）14128亿元。

2018-2019年中国职工医保统筹基金收入与支出情况

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2018-2019年中国职工医保统筹基金当期结存与累计结存情况

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2018年我国职工医保个人账户收入5297亿元，同比增长14.3%；个人账户支出4212亿元，同比增长13.7%；个人账户当期积累1084亿元，累计积累7284亿元。2019年我国职工医保个人账户收入5840亿元，同比增长10.3%；个人账户支出4724亿元，同比增长12.2%；个人账户当期结存1116亿元，累计结存8426亿元。

2018-2019年中国职工医保个人账户收入与支出情况

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2018-2019年中国职工医保个人账户当期积累与累计积累情况

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

3、享受待遇人次分析

2018年参加职工医保人员享受待遇19.8亿人次，同比增长9.0%。其中：普通门急诊17.1亿人次，同比增长8.8%；门诊慢特病2.1亿人次，同比增长12.7%；住院0.6亿人次，同比增长6.7%。2019年参加职工医保人员享受待遇21.2亿人次，同比增长7.3%。其中：普通门急诊18.1亿人次，同比增长5.8%；门诊慢特病2.6亿人次，同比增长19.4%；住院0.6亿人次，同比增长6.8%。

2012-2019年中国职工医保享受待遇人次及人均就诊次数情况

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2018-2019年中国职工医保就诊人数情况

-	普通门急诊就诊人数：亿人次	普通门急诊就诊人数同比增长%	门诊慢特病就诊人数：亿人次	门诊慢特病就诊人数同比增长%	住院人数：亿人次	住院人数同比增长%
2018年	17.1	8.80%	2.1	12.70%	0.6	6.70%
2019年	18.1	5.80%	2.6	19.40%	0.6	6.80%

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2018-2019年中国职工医保就诊人数增长情况

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2012-2019年中国职工医保次均住院费用和住院率情况

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2018-2019年中国职工医保参保人员人均就诊及住院情况

-	职工医保参保人员人均就诊：次	同比增加：次	住院率%	同比增长%	在职职工住院率%	同比增长%	退休人员住院率%	同比增长%
2018年	6.2	0.3	18.30%	0.40%	9.70%	0.20%	42.10%	0.90%
2019年	6.4	0.2	18.70%	0.40%	10.10%	0.40%	42.50%	0.40%

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

4、次均住院费用分析

2018年中国职工医保次均住院费用为11888元，同比增长6.3%；次均住院统筹基金支出7839元。2019年中国职工医保次均住院费用为11888元，同比增长6.3%；次均住院统筹基金支出7924元。

2012-2019年中国职工医保次均住院费用和统筹基金支出情况

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

在住院费用的构成方面，西药费、手术费、治疗费为医保患者住院费用的主要支出项目。城镇职工住院总费用构成中，西药费、手术费、治疗费排在前3位，构成比分别为39．91％、27．21％、14．15％。护理费、中药费、其他费用排在后3位，构成比分别为1．51％、1．48％、0．91％。

城镇职工医保患者住院费用构成前3位

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

城镇职工医保患者住院费用构成后3位

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

5、住院报销水平分析

2018年中国职工医保政策范围内住院费用基金支付81.6%。其中统筹基金支付79.7%，个人负担28.2%。二级及以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付84.0%，高出三级医疗机构3.5%。2019年中国职工医保政策范围内住院费用基金支付85.8%，实际住院费用基金支付75.6%，个人负担24.4%。二级、一级以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付分别为87.2%、89.3%，分别高于三级医疗机构2.2个、4.3%。

2019年中国职工医保各级医疗机构住院费用支付比例情况

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2018年职工医保参保人员医疗总费用12140亿元，同比增长26.9%，其中医疗机构发生费用10495亿元，个人账户在药店支出费用1645亿元。医疗机构发生费用中，退休人员医疗费用6256亿元，同比增长8.9%；在职职工医疗费用4239亿元，同比增长10.8%；人均医疗费用3313元，同比增长5.0%。

2019年我国职工医保参保人员医疗总费用14001亿元，同比增长15.3%，其中医疗机构发生费用11971亿元，个人账户在药店支出费用2029亿元。医疗机构发生费用中，退休人员医疗费用7054亿元，同比增长12.8%；在职职工医疗费用4918亿元，同比增长16.0%；人均医疗费用3723元，同比增长12.4%。

2018-2019年中国职工医保参保人员医疗总费用情况

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2018-2019年中国职工医保医疗机构发生费用情况

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2018-2019年中国职工医保医疗机构发生费用情况

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

二、职工医保个人账户的问题及改革方向分析

医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度,我国现行的医疗保险体系主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及补充医疗保险(大病救助医疗保险、公务员补助医疗保险和企业补充医疗保险)等。

我国1994年建立的城镇职工基本养老保险采用了统账结合的模式，即统筹基金加个人账户。其中，统筹基金采取现收现付模式，实现参保人员之间互助共济；而个人账户采取基金积累模式，本金和利息归个人所有。随后建立的城镇职工基本医疗保险受到城镇职工基本养老保险影响，也采用了统账结合的模式，统筹基金用于参保人之间大病风险共济，个人账户资金归个人所有，用于支付小病费用以及实现资金积累以抵御疾病风险。
随着社会经济的发展及职工群众的医疗需求，城镇职工基本医疗保险个人账户存大一些问题和不足。

职工医保个人账户的问题