电子病历建设需求

    电子病历是医疗服务机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。

    电子病历明确了临床信息系统的数据需求，电子病历是患者在医疗机构历次就诊时所产生和被记录的所有诊疗活动的完整记录，是以历次就诊、健康和疾病问题、医疗服务活动（或干预措施）作为三个维度构建的一个逻辑架构，用于全面、有效、多视角地描述电子病历的组成结构以及复杂信息间的内在联系。通过一定的时序性、层次性和逻辑性，将历次就诊的健康和疾病问题、针对性的医疗服务（或干预措施）以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。

    电子病历的总体需求如下图所示：详细图表内容请见《2012-2016年中国电子病历（EMR）市场深度调查与发展趋势研究报告》

    (1) 数据需求

    《电子病历基本架构和数据标准（试行）》将之归纳为病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。这些记录分别与特定的诊疗活动密切相关，在身份登记、门诊挂号预约、处方处置、门（急）诊病历书写、输液管理、检验检查、体检、住院医嘱、住院病历书写、重症监护、手术麻醉等各项医疗业务的开展过程中形成，并可被所有医疗业务使用，以实现辅助诊疗的目的。

    电子病历与各医疗业务的关系如下图所示：
    电子病历的具体数据需求如下：

    1) 病历概要

    病历概要的主要记录内容包括患者基本信息、基本健康信息、卫生事件摘要和医疗费用记录。

    2) 门（急）诊诊疗记录

    门（急）诊诊疗记录主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检验检查记录、知情告知信息等六项基本内容。

    3) 住院诊疗记录

    主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检验检查记录、出院记录、转院记录、知情告知信息等基本4) 健康体检记录
指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的一般常规健康体检记录，包括一般常规健康体检记录和检验检查记录。

    5) 转诊（院）记录

    指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。

    6) 法定医学证明及报告

    主要包括出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、出生缺陷儿登记等。

    7) 医疗机构信息

    主要指负责创建、使用和保存电子病历的医疗机构法人信息。各临床信息系统在生成电子病历数据时，需要标识该数据由哪个医疗机构产生，因此医疗机构的法人信息可以通过病案编目加入到电子病历中。

    (2) 应用需求

    在现阶段的医院管理中，我国医院信息化的重点是临床管理的信息化，医院信息化建设将由以财务管理为主的医院信息系统正逐步转向以患者信息为中心的临床信息管理体系发展。电子病历是临床信息系统的核心，同时也是构建数字化医院平台的核心，电子病历的发展与应用在医院信息管理领域中占有举足轻重的地位，随着医学科技的迅猛发展，电子病历的推广应用已成为必然趋势。

    电子病历是患者信息的集中体现，它是医护人员对患者进行问诊、查体、检验、检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的信息总和。电子病历不仅是患者就诊过程的真实反映和具有法律效用的原始材料，而且还是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富，同时也是进行医院业务综合评价，提高医院医疗质量、技术水平、管理水平的重要依据。

    临床医生借助于电子病历可以在任何地点、任何时间、通过授权获取患者诊疗的相关信息，以避免重复诊断、重复用药，同时计算机系统可以根据患者的历史信息，提示医生临床用药和处置的合理性，以提高临床检验、处方、处置的效率，避免医疗差错，提高医疗质量，降低医疗费用。电子病历的启用同时规范了临床医生的医疗行为，提高了整体医疗水平。特别是它对减轻医生的作业强度，降低医院管理成本有明显的作用。

    电子病历蕴含了丰富的、连续的、真实的临床信息，是医院进行科学质量管理、安全管理、效率管理及效益管理等方面的重要依据和必要支撑。基于现代的数据分析和数据挖掘技术，可以对电子病历所蕴含的大量数据进行分析和统计，能够有效支持循证医学等以临床资料实证为基础的医学教学和科学研究，大力促进临床医疗技术和水平的发展。

    基于电子病历的医疗服务协同，能够有效整合大型医院、社区医疗、家庭保健、医护专家、药品和设备供应商等社会医疗资源，形成数字化的虚拟医院，实行优势资源的共享和充分利用，有效支持患者在家庭、异院、异地等就医和转诊，有效支持医生开展和实施远程医疗和服务。跨医院的电子病历可以全面共享检验检查的结果，在规章制度的保证下，一个医院的医生可以直接查看另一个医院作出的检验检查结果。这最大程度的避免了重复检验检查。减少患者负担，增加了大型检验检查设备的利用效率，减少医疗资源的浪费。而且医院可以减少购买检验检查设备，节省经费。 
    电子病历同时为城市的公共卫生管理提供了丰富的原始数据。公共卫生管理部门可以从中提取各种分析数据，用于指导管理政策的制定，如疾病的发生及治疗状况、用药统计、医疗消耗等，辅助突发性、传染性、多发性疾病的应急处理，帮助健全和完善当前正在实施的社会医疗保险制度。