我国电子病历的模型和标准建设现状

    近年来，我国卫生部信息办对国内20家数字化试点示范医院及区域卫生信息资源规划试点单位的电子病历业务应用典型进行调研，收集了3000余张各类业务记录表单，分析归纳出145张共性表单、2052个记录项，梳理出医疗服务域的17类、62项基本业务活动。2008年，卫生部统计信息中心组织专家对美国、英国、加拿大等国的电子病历应用现状和发展策略进行了调研。到2008年底，在总结国外经验、掌握国内需求的基础上，卫生部启动了我国电子病历信息标准研制工作。现阶段我国电子病历信息化标准的研究主要涉及三方面，即业务模型、信息模型（临床文档数据结构和信息模型）和数据标准（数据元、数据组、基础模板）。

    电子病历系统的架构必须符合卫生部及相关行政机构已经颁布的和在电子病历出台过程中可能出台的各种政策、规范和标准。目前，在医疗卫生信息系统的各个方面都有一些公认的或事实上的国际标准，如用于医院管理的HL7、临床检查的LOINC（Logical Observation Identifiers Names and Codes）、医学术语系统SNOMED（Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms）、医学影像的DICOM（Digital Imaging and Communication of Medicine）及主要用于电子病历的临床文档架构CDA（Clinical Document Architecture）等等。同时，电子病历的建立必须符合业界的统一标准，这样才能在最大程度上确保系统各部分和各层次的平台无关性、可移植性和兼容性。在建立电子病历系统之前，医院已经建立了检验、检查、手术麻醉、医嘱等临床信息的电子化，形成了比较完善的系统，所以在具体的实施中，电子病历与HIS或医院信息平台紧密集成已成为了必然。

    目前，国内还缺乏权威机构确定的符合医院标准化、数字化、信息共享的软件系统，这给电子病历的普及和管理带来了一定的难度。从技术层面上来看，结构化录入和自然语言的处理有很大的难度。目前仍然用文本格式记录病程，用自然语言表述病史，而不是规范化的结构化数据，因此造成计算机不能读懂，数据不能作进一步深加工处理。

    随着电子病历的普及，电子病历被卫生行政以及国家法律所认同，已势在必行。2004年8月28日，在第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议通过了《中华人民共和国电子签名法》，电子病历中医生的数字签名被认可，同时也相信电子病案的法律身份将逐步被人们所认同。医院信息管理是当今国际卫生行业发展趋势，而电子病历是热门话题。在当前的情况下，医院要进一步改进和完善以CIS为重点的医院信息系统，而电子病历是CIS的核心，它的建设和完善极大地推动了医院信息化建设的发展。电子病历管理的整体框架、基本标准、法律地位和电子病历管理办法亟待确定，这些是推进电子病历发展的必要保证。
2009年7月，卫生部办公厅发布了《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》；紧接着，2009年8月，卫生部信息化工作领导小组办公室发布了关于征集《基于电子病历的医院信息系统建设方案》（简称《方案》）的文件。2009年9月，为确保《方案》编写工作规范、有效进行，卫生部信息化工作领导小组办公室委托解放军总医院组织相关人员和企业编写《基于电子病历的医院信息系统建设方案需求报告》（简称《需求报告》）。

    为认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革精神，我们严格遵循卫生部电子病历以及医院信息化建设的相关标准，提出基于电子病历的医院管理信息系统的建设方案，从业务需求、信息模型、系统架构、技术架构以及应用模式等方面阐述了建设基于电子病历的医院管理信息系统的建设思路，为后续医院信息化建设工作奠定了基础。