2018年中国医保政策、医保收支情况分析及医保局后续工作重心预测[图]

    医保局实现多个部委职能整合，战略性购买者地位凸显。2018年5月31日，国家医保局正式挂牌成立，实现了“四权归一”的资源整合。医保局的成立整合了各项医保的管理职责，优化了职能配置，加强了对医保资金的整体管理监督能力。此后，医保局陆续推动肿瘤药专项谈判、4+7试点城市带量采购、DRGS及打击骗保等政策出台，对行业增长模式提出新的挑战。

2018年医保相关政策汇总

数据来源：公开资料整理

    医保局成立，整合各项职能实现医保管理监督能力优化。2018年医保领域发生了众多重大改革，注定是不平凡的一年。5月31日，国家医保局正式挂牌成立，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，实现了“四权归一”的资源整合。医保局的成立整合了各项医保的管理职责，优化了职能配置，加强了对医保资金的整体管理监督能力。

    全国层面进行城乡医保制度统一部署。7月11日，医保局联合财政部、人社部、卫健委共同发布《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》，明确提出2019年将在全国范围内全面启动实施统一的城乡居民医保制度。医保局成立后整合了各项医保的职能，在全国范围层面上提出了将城乡居民医保进行统一部署，也体现出了医保局在医保基金整体管理上有所提升。生育保险与职工医保合并实施将全面推开。12月23日，十三届全国人大常委会第七次会议上，国务院关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点工作总结的报告提交审议。指出试点达到预期并符合社会保险制度建设完善方向，形成了成熟的制度政策和运行模式，可以用于全面推开。

    我们认为医保局的成立以及多项医保、生育保险等的合并将进一步加强国家对基金的管理能力，同时对后续推出支付方式的改革以及相应的支付政策将会更有利，从长远看有助于对药品价格的控制力加强、医保基金可及性和支付安全性加大。

    肿瘤药谈判进医保，创新药医保纳入加快，靶向药有望放量。7月18日，医保局、卫健委发布《关于开展抗癌药省级专项集中采购工作的通知》，要求各省开始启动省级抗癌药集中采购方案，主要涉及降低进口关税和增值税的抗癌药品种，对整体肿瘤药价格进行了相应的调整。10月10日，国家医保局发布《关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》，将17个谈判药品纳入医保，平均降幅达56.7%。17个品种中有10个在2017年及以后上市，2017年上市的品种有6个，包括奥希替尼、阿法替尼、培唑帕尼、瑞戈非尼、维莫非尼、伊布替尼、2018年上市的品种有4个，充分体现了医保谈判对创新药支付的支持，提高创新药可及性。同时纳入品种中大部分为靶向肿瘤药，我们认为多靶点抑制剂后续有望实现快速放量。

    支持覆盖农村贫困人口，医保保障范围加大。9月30日，医保局联合财政部、国务院扶贫办发布《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》，提出到2020年，农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围，体现出了医疗保障人民受益水平明显提高，医保可及性加强，基本医疗的保障范围增大保障力度增强。

    带量采购政策启动，政策核心是从长期层面来保障医保资金支付的安全性。11月15日，《4+7城市药品集中采购文件》在上海阳光采购平台正式发布，并于12月17日公布采购中选结果，25个品种的整体平均降幅达到52%，单品种最高降幅为96%。从结果上来看降价幅度超过预期，政府在集采推进过程中表现出高度的决心和力度，政策核心还是从长期层面来保障医保资金支付的安全性。可以看出对绝大部分中标品种而言，挤掉销售环节费用，理想情况下还有一定盈利空间；对未中标品种，短期会增加11个城市非集采市场、其他城市以及院外市场的覆盖。预计未来仿制药价格的演进会存在时间差，但大方向会逐步向集采价格靠拢。试点DRGs付费模式，探寻医保基金管理新路径。2月7日，人社部发布《医疗保险按病种付费病种推荐目录》，公布130个医保付费病种，为各地开展按病种付费提供病种选择。12月20日，医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，提出将组织开展DRGs国家试点申报工作，探索推进路径，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范。DRGS推广需要的条件包括需要科学明确的病种分类方法、良好的信息管理体系；科学公认的疾病治疗临床路径以及对医疗机构的有效监督等。参考美国、欧洲DRGs的推广经验，预计其将是一场持久战。我们预计未来的医保控费方式会是多样化的，总额预付与DRGs结合的可能性较大。各项医保支付方式分别有其优缺点和相应实施条件。DRGs可以提高医疗服务提供方的成本意识，确定比较科学，相对标准化的服务包，具有一定的控费优势，是医保精细化管理的延续，但DRGs同时面临治疗不足、推诿重症患者等风险。

    打击骗保行为，加强保障医保基金管理力度。12月15日，医保局、财政部发布《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，明确了涉及定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医疗保障经办机构工作人员等的欺诈骗保行为，并表示，统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元。从长远看，加强医保基金的监管、完善医保体系将是医保局的长期工作重点之一，我们认为未来医保基金的使用、审核和管理力度将会进一步加大、体系也将逐步完善，保证基金支付的安全性患者的可及性。

    从结果来看，降幅超过大多数的预期，最根本的原因还是在于医保开源节流（医保控费）的总约束，其背后的原因在于经济的下滑，更深层次的原因在于人口趋势的变化。我们认为，目前对于我国影响最大的问题，那就是人口的变化。技术、资本、劳动力是经济增长的三大要素，我国自改革开放以来，非常明显的特征是资本市场的大发展（资本逐渐充实）同时享受着低廉的劳动成本加上技术的不断积累，持续的共振，创造了令全世界瞩目的增长奇迹。而随着人口趋势的逆转（由金字塔形逐步向倒金字塔型变化），人口红利的结束，劳动人口的持续减少，劳动力成本将不断上升，会最终拖累经济的整体增速，经济增速的下降直接影响财政收入进而影响财政相关支出（补贴），不仅是医疗行业，其他行业也将受影响。

    与中国的人口结构图相比，印度的人口结构很漂亮，体现印度是一个年富力强的国家

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    就医疗卫生事业（卫生费用）投入来讲，主要是三部分，一部分是政府支出、一部分是社会支出、一部分是个人支出，其核心还是在于经济增长，宏观经济决定了政府能投入的限度，微观的企业盈利决定了社会能支出的限度，个人的医疗卫生消费支出受制于收入的约束，均和整体经济增长紧密相关。

卫生费用构成，政府支出在2006年后（新医改）开始上升（单位：占比）

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    自2006年以来，新医改启动，国家逐步建立覆盖全面的医保体系，建立起了城镇职工、城乡居民、新农合三大保险体系，目前城乡居民、新农合逐步实现两保合一，其中城镇职工主要依靠公司和个人收入按照一定比例计提，城乡居民及新农合则较为依赖财政的补贴，医保制度是我国健康卫生事业的核心支柱，对其进行良好的管理是关乎国计民生的大事。

2017年财政对基本医疗保险的补贴（单位：亿元）

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    人口趋势的变化对医药医疗而言，除了影响国家对于医疗的补贴和支出外，影响更深远的是将不断放大医疗供需矛盾，由于青壮年工作的人口持续减少，老龄化的持续深入，意味着医疗方面要花钱的人越来越多，然而交钱的人越来越少，一长一短的变化，使得供需缺口持续扩大，面临后续持续不断膨胀的医疗需求所带来的潜在巨大消费，医保有必要提前准备进行开源节流，尤其是很多地方医保资金已经面临入不敷出的背景下显得更为棘手。

我国近年来城镇职工医保收支情况（亿元）

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我国近年来居民医保收支情况（亿元）

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部分地区医保面临收不抵支的情况

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    我们预计2022年将是医保大幅承压的开端。医疗费用与年龄的关系符合二八原则，一般来讲，60岁以上的医疗费用支出会占到人一生中总医疗费用支出的大部分，从整个国家层面看，随着老龄化的深入，医疗费用将集中爆发，根据历史出生人口分布预测，我们将在2022年开始迎来老龄化人数的爆发增长，对于医保而言，需要未雨绸缪，提前应对。

我国近年来医保收支情况

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    从开源节流角度讲，如果可以开源，问题会轻松很多，比如补缴社保等，但这会导致企业的负担加重，反而可能造成不利影响，而且开源长期并不能持续，节流可能是更好的选择，从这样意义上看国家医保局的成立是带有历史使命的。

    时间回到今年三月份，国务院机构改革方案中，与医药领域密切相关的卫计委、食药总局、医改办被撤销，组建国家卫生健康委员会、国家市场监督管理总局、国家医疗保障局三大部门，原有分工调整合并，机构的调整有利于推动健康中国战略，促进三医联动，重点关注大健康、人口老龄化、预防重大疾病等方向，为人民群众提供全方位全周期健康服务，此次改革标志着医药行业监管开启新的篇章。

2018年三月份的国务院机构改革调整，医保局正式成立

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    在这次调整中，直接诞生了国家医疗保障局：将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。国家医疗保障局主要职责是，拟定医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。同时，为提高医保资金的征管效率，将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。

    医疗保障局的新设，我们认为标志着医保主导定价时代来临，对医疗产品（药品/耗材/医疗服务等）的定价、采购产生直接而深远的影响。市场化情况下，理论上讲，反映医疗产品有效需求的支付方应该在价格形成的过程起到关键的作用，而在此之前我国药品、耗材、医疗服务等的管理主体主要有卫计委和发改委，人社部医保主要负责目录制定及支付标准的设定，大多数情况下卫计委主导药品等招标定价后，医保方只能被动接受价格并支付，医疗产品定价与支付方存在一定脱节。

以往医疗产品定价和支付存在一定脱节

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    新设的医保局将药品定价和支付职能统筹到了一起，提升了医疗产品定价的市场化，医保局能在药品招采、支付改革等领域大展手脚，当然医保局主导的首要工作就是带量采购。

医保局统一了定价与支付

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    根据陈金甫局长的《实施价值导向的医保战略性购买》（2017年12月）可以看出，未来医保要通过战略性购买引导中国医疗实现更高质量、更具价值的发展，完成时代的命题：“回归医保医疗服务购买的社会属性，一般性购买，是国民将基金交给医保部门，医保部门不只是做出纳和会计，而是替国民实施对医院的博弈，进行价值的选择和成本的平衡，买到更好的服务。战略性购买，则是以近搏远的系统性改善和趋势性优化：以量搏价，提升医保集团购买的基金绩效；以质取胜，引领医疗服务体系的价值导向；兼容共生，构建未来协调健康、创新驱动的发展格局。”

    “医保不能简单地跟在患者屁股后面去埋单,或医生开什么单子我付多少钱，而是要将服务质量和药品质量作为医保支付的首要依据。要将这种依据公之于众，形成强大导向。要将质量管理嵌入评价考核指标，形成强烈的利益激励。如果说我们过去讲医保支付方式的功能主要强调基金的平衡，而从当下的医疗服务质量现状看，更有质量的治疗，意味着更具效率的基金支出。”

    由此可见医保支付的基本考量在于质量，医保需要占据医疗链条的重要位置（制衡医院医生的信息优势），以量搏价（此次带量采购的指导思想），而在医保局统筹招采定价和支付后，对医保局而言，实现这些目标的条件已经成熟。

    值得一提的是，医保确有战略购买的能力，在2.5万亿公立医院业务收入中，医保基金支出1.5万亿元，权重超过60％，如加上参保人个人负担，医保贡献率80％以上。

医疗保险（含新农合）是医院收入的主要来源

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    带量采购作为医保局成立后第一个大的举措，从前期酝酿，到2018年12月份结果落地，中间虽有争议，但最终还是执行并落地，价格降幅巨大引起了市场热议。此前市场对于仿制药的主要论调是通过一致性评价后实现进口替代，关键假设是进行医保支付改革，将基准线设在国产仿制药水平，受损最大的是原研药（需要大比例患者自费），国产药虽说不能提价，但是价格下降压力尚不大，国产药在价格不大降低的情况下还可以抢占进口原研药的量，对于国产药品而言是个比较大的激励，企业有动力去做一致性评价，工业的利润也能短期相对稳定。

    而医保局成立后，出乎意料之外的是并没有立即实施医保支付改革，而是先行推出31个品种（通过一致性评价）带量采购的试点，覆盖上海等11个城市（11个城市药品销售额约占全国20-30%），其核心要点是拿城市医院用药的50-60%的量给到报价的最低者。

11个城市占全国医药市场在20-30%

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    这个设计有两点需要重点强调：

    一是强调量，通过量去换取价格。这是医保作为战略购买者的关键思路，此前虽然政策层面在以省级为主的药品招采中一直想通过量价挂钩，发挥规模效应进行降价，但是效果一直不好，主要是招标实际形成价格过程中，并没有将量的因素考虑在价格的形成权重之中，在质量存在差异的背景下，以省级为单位若统计全省的量作为降价的依据实行起来本身有一定难度。这次由于11个城市份额占比较小，同时品种上只有31个，试点的意义更大，如果效果不佳，影响也相对比较有限。

    二是最低价中选。这个设计环节争议很大，最低价中标并不是新鲜事儿，过去招采的方案中也常常使用，过去的招采制定中实际上也是价低者得，不过前提门槛是技术标作为第一考核环节，虽然在一定程度上也能避免劣币驱逐良币的现象发生，但是过去质量层次并不统一，同一品种区分不同质量层次也能中标，所以并非严格意义上的最低价中标。此次关键在于将50%以上的试点城市投标药品的量给到最低价厂商，这个量对于投标企业吸引力很大，客观上会造成投标企业尤其是国产企业的激烈价格竞争，而通过博弈论囚徒困境看，往往的结果对投标的各方都不是有利的，容易出现恶意压低价格后不能保证质量或者供应的情况，这正是市场所担心的地方。

    那么为什么最后方案在这个细节上并没有进一步修改呢？关键在于几点：1、医保方本身是买方，重医疗产品质量，但本身不对产品质量负责，这个需要食药监局去负责，其底气在于，国家一致性评价是国家质量工程，食药监局主导一致性评价，是在行使国家信用背书，后面民众看到一致性评价logo本身就应该有理由相信产品是质量过硬的，和进口药质量和疗效一样的药，而不在乎这个药到底多便宜，事实上，食药监局在审核一致性评价的过程中，标准也是趋严的，尤其是后续对于片剂要求BE研究批次样品批量（以投料量计）应不得低于10万制剂单位，这能够提升通过一致评价后药品的质量保障。2、后续具体细则将未中标产品作为备选，一旦中选的药品供应不足的情况，立即启动备选药品的采购（这里我们推测如果出现质量问题，也可迅速采购备选药品）。在方案中，官方是一再强调质量和供应保证这个带量采购的前提的。对于带量采购，我们认为，我们判断执行力度会很大。

此次带量采购几个关键点分析判断

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    之所以我们判断对于仿制药方面如此有压力，主要是在于认识：1、医保控费是总约束，不可破；带量采购是顶层设计，是发展趋势；2、带量采购的细节设计会导致恶性的价格竞争；3、虽说是试点，但是大概率后续其他地方会跟标（上海、北京等城市收入高却用上这么便宜的药有失公平和合理），品种、范围后续也大概率会扩大；4、从经济学上看，仿制药准入方式大变革，超额收益面临较大压力。

    这里我们要重点强调药品准入，我们认为带量采购最为关键的影响是打破了原有仿制药的准入体系，深刻变革了仿制药的医疗产业链条。通过直接打通药企和医院，打破了原有的区域政策壁垒（寻租），实质上是执行了一票制。对于资本而言考虑的就是单纯的投资决算，假设报价，中标，成本等，考虑是否有利可图，在一定条件的最极端情况下，资本的迅速流入会导致行业的超额收益迅速为零。

带量采购最极端情景假设：超额收益为0

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带量采购最极端情景假设：三大条件

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    当然，超额收益为零是一个极端的情景假设，我国仿制药的整体制造水平的提升并不能一蹴而就，需要长时间的积累，这里面涉及到诸多的政策设计和激励，尚需看后续政策的出台，但是仿制药整体承压不可避免。

    我们认为政策执行的力度和决心是毋庸置疑的，但要想后续成功推行，还需要多方面的考虑和协调，在于：1）、医保局的能量是有限的，在政策协调中并不能力排众议，涉及到利益问题，需要妥善解决，比如：带量采购打掉的是渠道和医生的利益，这里需要进行补偿的设计，比如节省的费用能够返还部分或全部用以补偿医院和医生的损失，不至于对现有处方行为造成大的影响，需要说明的是，医保的战略购买虽然说是要和医院博弈，但在目前和未来很长一段时间内，医院医生依然是医疗整个链条中最强势、不对称信息优势最明显的一方，理应拥有较强议价权。

    2）、最低价中标虽说本身是市场的机制，但唯一中标可能会产生更多的不利因素，主要在于标的不确定性对于资本投资是大忌，无法形成较好的预期，不利于资本进行投资，而我国仿制药整体水平的提升时间长，需要大额资金的投入，因此需要重点斟酌。再比如流通环节的CSO承压，有没有后续行业的准则出来能具体细化。

    这里的实质是在于三医联动，也就是说，医保、医疗和医药的改革是需要协调的，好比三轮车的三个轮子，要想车跑的好，三个方面的改革速度不能差异太大，医保的进展速度可以加快，可以作为带头人引领医疗和医药改革，但是医疗和医药的改革需要跟进，比如带量采购必须要理顺医生的报酬机制，在医疗改革方面出台举措来协调。

三医联动共同推动医改

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    从目前的财政和人口形势看，对于仿制药的带量采购只是医保的第一把火，后续会继续烧向其他领域。我们认为，医保的基准是质量，在于花的钱值不值，是药物经济学的考量，因此实打实的疗效是医保认为关键指标。这里推行临床路径和按病种付费是未来医保着眼的政策。因此要作为医保内的药品，质量、性价比是重要的考量。

我国医保制度发展历程

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    辅助用药：未来占比将进一步降低，这类药此前医院用药占比大，占用医保资源较多，是医保持续严控的领域。中成药：虽然中医生不提倡中药按照西药体系评价，但是药品本身大多是西药剂型，均一稳定，医保方如果按照临床要求也无可厚非，倒不需要中成药能向西药那样解析得很清晰，靶点、机理研究的很透彻，但是我们认为，中成药若能在有效性和安全性上提出更多的临床研究和证据，那么后续在临床路径、医保控费方面能相对受益，否则也不能排除医保对中成药后续实施进一步的控费。

    器械：器械领域高值耗材可能存在压力，器械的流通方式和药品存在一些差异，比如骨科等是渠道和终端深度绑定的营销模式，因此定价具有特殊性，不过盈利空间充足，不排除医保加大控费。对于IVD等小器械，标准不统一，差异化大，有些并入服务收费，因此医保降价影响相对较小。

    生物仿制药：生物药的特点是大分子，仿制称为生物类似物，其仿制的药品壁垒比创新药低，但是比化学仿制药高，由于产品特征估计较难进行带量采购，我们认为产品降价更多来自于产品周期即产品竞争格局恶化，医保压制相对比较小。

    相关报告：智研咨询发布的《2019-2025年中国医药制造外包（CMO）行业市场深度调研及投资前景研究报告》