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2017年我国医保支付行业市场发展趋势分析【图】

    医保局作为医疗服务的主要支付方,将加快与医疗服务提供方(卫健委)分离的政策制定,强化购买方对医疗服务体系的治理作用,开展新一轮的医保支付方式改革。医保基金将全面走入精细化管理时代,主要工作方向将围绕建设健康的医保基金收支结构及整体医疗费用支付结构。医保局成立之后,我们预计将会有更多相关政策加速落地,对医保信息化整个行业带来新一轮政策推动。

过往医保支付制度改革相关政策

时间
颁发部门
政策内容解读
2011年
人社部
《关于进一步完善支付方式改革的意见》要求各地结合基金收支预算管理加强总额控制,探索总额预付。此外,结合门诊统筹的开展探索按人头付费,结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。
2013年
人社部、财政部、卫生部
《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》指出按照“结合基金收支预算管理加强总额控制,并以此为基础,结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费的改革方向。各统筹地区利用两年左右的时间全面启动总额控制管理。
2014年
人社部
《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》明确提出要优化信息化监控手段,建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台。
2014年
人社部
《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》要求通过两年时间,在全国所有统筹地区普遍开展智能监控工作,逐步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控。
2015年
发改委、人社部、财政部、卫生部、中医药管理局
《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》明确提出要求将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务,建立健全医疗费用监控和公开机制,改革医保支付方式,规范和引导医疗服务行为。
2016年
国务院
《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准。
2017年
人社部、财政部、卫计委
《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》提出全面实施以总额预算为基础,门诊按人头付费,住院按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合,适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式,逐步减少按项目付费。
2017年
国务院
《关于进一步完善基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出开展按疾病诊断相关分组(DRGs)试点。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。

数据来源:公开资料整理

    相关报告:智研咨询发布的《2018-2024年中国综合医疗保险行业发展现状分析及市场前景预测报告

    医保药品支付标准是根据药物在治疗效果上的等效性和临床上的替代性,将药品进行分组,按照某个基准价确定各组药品的医保补偿水平。医保药品支付价是一种通过限制医保补偿水平实现对药品费用进行控制的政策,主要是通过减少对高价药品的需求和刺激药品生产者主动降价。

    在2017版医保目录公布之后,被视为医药市场最重要影响因素的医保支付标准正在由人社部积极准备发布中,但由于政策与药品市场价格协调问题、医保支付标准的内在问题、一致性评价问题,截至2017年底,医保支付标准还没有正式出台。

医保支付价面临的问题

面临的主要问题
主要产生原因
政策与药品市场价格协调问题
医疗机构的垄断和回扣等因素扰乱了药品市场价格;实施药品集中招标采购,但市场上只有竞标价而没有可参照的市场价;在采购价的基础上又实行药品零差率,医院的采购市场不再有。
内在机制性问题
作为单一支付方,医保与发改委、药品招标办一样,面临着“垄断”问题。医保如果置于市场之外制定支付标准,就相当于当年的发改委定价,难以获得定价信息;医保如果直接入市进行带量采购,则会面临集中招标采购中,招标办面临的购买方垄断的问题,打乱市场机制。
一致性评价问题
医保支付标准的实施,是针对同通用名的药品实施统一的支付基准价,因而通用名的药品能确保疗效一致,是医保支付标准能否成行的前提。然而,我国医药工业长期以来以仿制药为主,较为宽松的仿制药市场准入条件,造成我国同通用名药品由多家企业生产的普遍现状,但这些生产企业在研发能力、生产工艺、质量控制等方面差异较大,从而导致我国同通用名药品质量和疗效不尽相同。

数据来源:公开资料整理

    医保支付标准难以出台的障碍侧面也反映了对医保支付相关职能部门的迫切需求。这些障碍涉及医疗保障制度、定价制度、支付制度,而国家医疗保障局正是这些职能的统一部门。医保局的设立为促进医保定价标准形成带来有力保障。其中,医保支付标准最核心的环节就是建立定价模型,附以定价数据。目前全国主流的医保支付标准有三个试点省份,定价数据在其中发挥重要作用。

目前三种主流的医保支付标准定价模式

试点省份
定价模型
福建模式
最高销售限价和医保支付价由医保办制定。支付结算价由统筹基金支付。鼓励医疗机构在最高销售限价的前提下与药企谈判,多次议价,结余归己。
安徽模式
采集安徽省医保支付参考价目录内药品价格数据,包括2014年以来全国各省(市、区)省级集中招标采购中标价格和安徽省公立医疗机构带量采购实际成交价格,即医保支付参考价=省级中标价(全国最低)。
浙江模式
浙江上年该品种成交额÷成交量=医保支付标准。但浙江控费的优势在于全省各片区一年以来持续不断地降价,降价结束后再本省上下联动导入省交易平台,然后再全国左右联动,屡创新低。

数据来源:公开资料整理

    2017年1月24日,审计署发布2017年一号公告,公布基本医疗保险和城乡居民大病保险等医疗保险基金专项审计结果:在对28个省本级、166个市本级和569个县(市、区),资金金额共计3433.13亿元的医保基金进行抽查中,共发现15.78亿元医保基金涉及违法违规问题,约占抽查资金总额0.46%。主要问题包括医保基金支出被挤占挪用、制度间衔接不到位造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用等。305万人重复参加基本医疗保险,造成财政多补助14.57亿元,305万人中有5124人重复报销医疗费用1346.91万元。

    923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式,骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算,也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式,骗取医疗保险基金1007.11万元。

医保基金管理主要问题

存在问题
问题描述
征缴问题
部分地区和单位存在少缴少征医疗保险费、财政补助补贴资金未足额到位、征收的保险费未及时上缴等问题。
管理问题
医保基金支出管理不规范。
制度问题
制度间衔接不到位,造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用,还有部分企业医疗保险基金仍在封闭运行。
骗保问题
部分机构和少数自然人骗取套取医疗保险基金。
违规收费问题
部分医疗和经办机构违规加价或收费。

数据来源:公开资料整理

    目前国际上常用的支付方式主要分为以下六种:一是按项目付费;二是按人头支付;三是按单元进行支付,包括按床日支付方式和按均次费用支付方式;四是按单病种付费方式;五是按疾病诊断相关组(DRGs)支付;六是按照总额支付方式。我国医保以按项目付费和按总额支付付费为主。DRGs(DiagonsisRelatedGroups)为按疾病诊断分类,根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症、疾病严重程度等数据,将病人分入诊断相关组。

    DRGs引入相对权重值(RW)和病例组合指数(CMI),以科室、医务人员为分析对象,分别计算出其各自对应的RW和CMI值。分析科室、医务人员的DRGs组分布情况,并基于CMI值对医疗服务质量、效率、安全等各项指标进行横向和纵向比较,分析出引起CMI变化的原因,引导医疗机构进行医疗资源结构优化调整。

    2017年6月28日,国务院办公厅发布关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见。意见要求,加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式;各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式;到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。

    目前北京对DRGs的主要应用是医院绩效评价,北京卫计委会公布《北京地区医疗机构及重点专科的住院医疗服务评价报告》,用于对北京地区主要的105家二、三级医院的医疗服务绩效进行排名。

    这种绩效评价产生了积极的结果:以北医三院为例,在实施了DRGs后,平均住院日从2004年的11.3日,到了2014年降至6.18日;而2015~2017年北京综合医院低风险组病例失望率有明显降低。

2015-2017年北京综合医院低风险组病例死亡率

数据来源:公开资料整理

本文采编:CY321
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