2013年美国医疗保险体系探讨

    内容摘要：HMO保险计划通过与保险公司专门签约的特定医疗机构提供医疗服务，并制订一系列的规则来控制开支。医疗机构为了保证获得更多患者，也愿意以折扣价与保险公司签约。

    美国的医疗保险体制分为公私两大块：大部分美国人参加由商业保险公司提供的私人医疗保险，保费由雇主和雇员共同承担，也是雇主吸引工人的非工资福利，私人需要承担的部门不多。少部分美国人（包括社会特殊群体和社会弱势群体）参加由政府提供的社会医疗保险。

    私人医疗保险大体上可分为两种：一种叫PPO的自选式保险计划，参加者可以自选诊所医生，但保险费较贵，同时在看病时需自己负担部分挂号费、医疗费，这部分人基本属于中产阶级以上经济优裕者。另一种是HMO的管理式保险计划，其保险费相对便宜，除看病付少量的挂号费外（挂号费自己付20%，其余由保险公司支付），基本上不用再承担别的费用，但所看的医生必须由保险公司指定，如要看指定范围外的专科医生必须事先得到保险公司的同意，这部分人的个人平均年收入在2.1万美元，属美国较低收入者。

美国医疗体制

资料来源：中企顾问网整理

    HMO保险计划通过与保险公司专门签约的特定医疗机构提供医疗服务，并制订一系列的规则来控制开支。医疗机构为了保证获得更多患者，也愿意以折扣价与保险公司签约。这种模式使得HMO可以将医疗保险费用控制在较低的水平，因此在推出后受到中低收入人群的欢迎。除此之外，HMO还主动参与医疗过程，通过管理患者的医疗来降低不必要的费用。为此，大多数的HMO计划要求参加者选择一名初诊医生，来为患者的就医进行把关。这些初诊医生通常是内科、儿科或全科医生，他们在患者需要专科医疗服务时为患者出具转诊证明，但急诊的情况可以例外。、

    病例管理也是HMO计划为降低开支而参与医疗过程的常用做法。对于对被诊断患有绝症的患者，HMO计划有专门的经理负责就患者的治疗与医疗机构进行协调，对于糖尿病、哮喘以及癌症等需要长期就医的慢性病患者，HMO计划也有专人负责管理，以避免重复提供医疗服务的情形以及确保患者得到合理治疗。

    HMO等管理型医疗保健组织将其医药部分的合同分包给PBM，药品生产企业与HMO之间的信息流与支付业务由PBM负责。

    美国医疗体系与中国的医疗体系不同的另一点是，美国的医和药是分开的。美国的医院一般是没有药房的，处方药是拿着医生的处方单自行到药店购买的。而购买药品与医生无关，导致了医生没有动力控制处方的价格，而且美国的医疗保险是可以报销的，所以导致很大的医药浪费，医疗类保险需要上调保险费用。而上调保险费用会导致客户流失，所以很多保险机构选择第三方医疗福利管理机构来平衡医生、患者和保险机构的利益，使得三方的福利都能最大化。